台灣臨床細胞學會細胞診斷繼續教育東區討論會 互動式病例討論

NON GYN Case 1. (thyroid)

47 year-old female. Left thyroid FNA, BD SurePath.

Ans: VI. Malignant (Papillary thyroid carcinoma)

鑑別診斷與診斷依據： 本例甲狀腺細胞學可見豐富的濾泡上皮細胞，呈現特徵性的乳突狀甲狀腺癌（PTC）細胞學形態。腫瘤細胞常以片狀、乳頭狀或微小濾泡狀聚集，出現細胞擁擠和重疊。最關鍵的診斷依據是細胞核的典型改變，包括核膜不規則摺疊（核輪廓彎曲）、核內細胞質偽內含物（intranuclear cytoplasmic inclusions）和縱向核溝。核質明顯透明呈現“毛玻璃狀”染色質，核明顯變大，常見偏心細小核仁。膠質通常很少或缺如。鑑別診斷方面，需要排除濾泡性病變（如良性濾泡結節或濾泡腺瘤）以及其他甲狀腺癌。濾泡性病變通常缺乏上述典型核特徵且伴豐富膠質，而髓樣癌則呈“鹽和胡椒”染色質且缺乏PTC的透明細胞核特徵。

NON GYN Case 2. (thyroid-09219)

37 year-old female. Right thyroid FNA, BD SurePath.

Ans: Others: parathyroid lesion cannot be excluded

鑑別診斷與診斷依據： 該病例細胞學顯示許多單調一致的上皮樣細胞，排列成片狀和實性小團，但缺乏甲狀腺濾泡膠質。細胞核圓形或略偏心，染色質細顆粒狀，核仁不明顯，細胞質可見顆粒或空泡。這種形態與甲狀腺濾泡細胞不同，反而類似於副甲狀腺細胞的形態。關鍵的線索是塗片中膠質極少或缺如，即使濾泡狀排列也沒有明顯膠質背景。鑑別診斷首先包括甲狀腺的濾泡性腫瘤：後者通常亦呈微濾泡片狀，但往往有些許膠質，且濾泡細胞核染色質較開放，有時有小核仁。而副甲狀腺病變在穿刺中可呈現高度細胞性，但細胞較小，染色質「鹽和胡椒」狀（神經內分泌細胞），背景乾淨無膠質。

若懷疑副甲狀腺病變，可利用免疫細胞化學和生化測試確認：PTH染色陽性而Thyroglobulin及TTF-1陰性，有助與甲狀腺來源細胞。將穿刺沖洗液送測 PTH 濃度也可鑑別副甲狀腺病變與甲狀腺病灶。如患者有高血鈣症狀，更支持穿刺抽得為副甲狀腺腺瘤組織。

分類與臨床意義： 在 2023 年最新版的TBS分類中，出現了「其他」（Others）分類，用於描述抽吸到的組織非甲狀腺本身的情況。本例診斷為「副甲狀腺來源」，即屬於「其他」類別。此分類提示標本中並未存在甲狀腺的明確病變，而是抽及相鄰的其他組織（如副甲狀腺或轉移瘤等）。在臨床意義上，「副甲狀腺組織」的診斷意味著患者可能存在副甲狀腺功能亢進症（如副甲狀腺腺瘤），需要進一步內分泌評估與處置。因此，此分類強調了穿刺細胞學診斷需結合臨床資料重新定位問題來源。

診斷挑戰與常見誤判點： 副甲狀腺組織誤判為甲狀腺病變是細胞病理的一大陷阱。由於副甲狀腺細胞與甲狀腺濾泡細胞在顯微鏡下有一定相似之處（都是均一的小多邊形細胞），在缺乏膠質的情況下，容易被誤報為甲狀腺的「濾泡性腫瘤」或「非典型病變」。為避免誤判，細胞學醫師在報告此類結果時應加註說明，如：「考慮副甲狀腺組織，建議結合臨床（血清PTH、影像）評估」。這樣可提醒臨床醫師勿進行不必要的手術。

NON GYN Case 3. (thyroid)

34 year-old female, Right thyroid FNA, BD SurePath.

Ans: IV. Follicular neoplasm

鑑別診斷與診斷依據： 本例細胞學表現為高細胞量，由許多濾泡上皮細胞聚集而成緊密的微小群落，常呈微濾泡樣排列。這些細胞團通常包含少於15個細胞，環繞成封閉的圓形結構。核呈圓形至卵圓形，染色質均勻，核仁不明顯；與乳突狀癌不同，無明顯的核凹溝或偽內含物。背景極少膠質或僅見零星濃縮的膠質。細胞學特徵符合濾泡性腫瘤（FN）的診斷標準：即細胞豐富，以微濾泡結構為主，缺乏乳突癌的細胞核異常。鑑別診斷方面，需要排除結節性甲狀腺腫（濾泡性增生結節）以及濾泡型甲狀腺癌。良性結節常有較多粗厚膠質、濾泡片狀排列較鬆散，微濾泡佔比較低。而濾泡型甲狀腺癌在細胞學上實際無法與濾泡腺瘤區分—兩者唯一區別在於組織學上有無包膜或血管侵犯。因此FNA報告為濾泡性腫瘤時，其鑑別事實上即濾泡腺瘤 vs. 濾泡癌，需要靠術後組織學確診。

分類與臨床意義： 根據 2023 年 TBSRTC，該病例屬於第 IV 類「濾泡性腫瘤」（Follicular neoplasm）。與2017版相比，第三版去除了可疑濾泡性腫瘤（SFN），統一稱為濾泡性腫瘤。此類別的隱含惡性率 (ROM) 約為 30%（23–34%）。也就是說，大約1/3病例最終證實為濾泡癌或其他惡性（如NIFTP被某些中心視為“邊緣”惡性），其餘則多為良性腺瘤或結節。因此臨床意義上，FN 類別提示有顯著懷疑的腫瘤性病變，需要進一步侵襲性檢查或確定性切除。

診斷挑戰與常見誤判點： 過度或不足診斷是濾泡性腫瘤判讀中的主要挑戰。TBSRTC強調只有在微濾泡結構明顯且佔主要比例時才能診斷為FN。若少量微濾泡僅構成塗片中<10%的細胞團，或出現在血塊縫隙中造成假性擁擠，則不應診斷為FN，導致不必要手術。另一個陷阱是副甲狀腺腺瘤的誤診：膠質缺乏時需考慮副甲狀腺（詳見Case 2）。此外，少見的轉移癌（如腎細胞癌）在甲狀腺的穿刺中偶爾也呈濾泡狀排列且缺乏膠質。在遇到不典型FN情況下，可加做免疫染色（如PAX8陽性支持甲狀腺來源，PTH陽性支持副甲狀腺，腎癌常呈CD10陽性等表現）。診斷FN要求嚴格遵循形態標準，同時結合臨床資料，避免過度診斷導致不必要手術。

建議的後續處置： 針對 Bethesda 第 IV 類（濾泡性腫瘤）的病例，標準建議是外科診斷性切除。通常首先執行患側甲狀腺葉切除術，藉由完整的組織病理檢查來確定腫瘤是良性濾泡腺瘤還是濾泡癌。若證實為微小濾泡癌且無血管侵犯，患側甲狀腺葉切除已足夠；若證實為濾泡癌且具高危因素，再行二次手術完成全甲狀腺切除。可在手術前考慮分子檢測以輔助風險分層：如RAS基因突變或 PPARG 基因重排在濾泡性腫瘤中較常見。另一種策略是在 FN 結節中使用基因檢測（如 Afirma 或 ThyroSeq）將風險較低者轉為觀察。FN 診斷的處置以手術為核心，同時可考慮結合分子檢測或重複FNA來輔助決策。

NON GYN Case 4. (salivary gland)

52 year-old male, Right parotid gland FNA, BD SurePath.

Ans: Neoplasm: benign (specific benign neoplasm: Warthin tumor)

鑑別診斷與診斷依據： 本例腮腺腫塊的穿刺顯示極具特徵性的雙組織成分：一方面是大片的嗜酸性上皮細胞（oncocytes）成團或片狀分佈，細胞呈多邊形，胞質豐富嗜酸性顆粒狀；另一方面背景中充滿淋巴細胞。這種上皮-淋巴雙組分正是 Warthin tumor 的典型細胞學表現。腫瘤上皮細胞常形成蜂窩狀單層排列，核圓具核仁，染色質細緻，部分細胞有雙核。伴隨的大量成熟小淋巴細胞彌漫於背景，有時還可見含類似組織細胞的碎屑及膽固醇結晶。Warthin tumor 的這些特徵非常鮮明，通常足以和其他唾液腺病變區分。主要鑑別診斷包括：多形性腺瘤、腺淋巴樣囊腫性病變及低度黏液表皮樣癌。多形性腺瘤的細胞學也可出現片狀上皮，但其上皮細胞多形性更高且背景有黏液纖維樣基質，缺少淋巴細胞。單純的淋巴結性囊腫（腺樣淋巴增生）則可能有淋巴細胞與上皮殘餘體，但缺乏成片的嗜酸性上皮細胞。低度黏液表皮樣癌有時可呈現所謂「Warthin-like」變化。必要時可使用mucicarmine在可疑細胞內檢測黏液以排除黏液表皮樣癌。

分類與臨床意義： 根據 Milan 唾液腺細胞學報告系統，本例屬於Neoplasm: benign類別，具體診斷為 Warthin tumor 。良性腫瘤常見的就是多形性腺瘤和 Warthin tumor 。Warthin tumor 是僅次於多形性腺瘤的第二常見唾液腺腫瘤。不過Warthin tumor 有時可多發或雙側發生，尤其在老年男性吸菸者。此外，WHO 分類定義 Warthin tumor 為含有淋巴基質的上皮性腺瘤，但極罕見情況下可在其中發生淋巴瘤或上皮惡性變化。

診斷挑戰與常見誤判點： Warthin tumor 的細胞學診斷相對容易，但仍有一些陷阱需注意。標本細胞過少可能導致未能呈現典型的雙細胞成分，例如若穿刺恰抽到主要是囊內壞死碎屑和少量退化上皮，可能被誤判為嚴重發炎或囊性變化。另一陷阱是上皮細胞的變化：Warthin tumor內的嗜酸性上皮可發生化生、梭形變化或顯著nuclear atypia，這些退行性改變有時會誤導為癌變化。文獻報告某些 Warthin tumor的上皮出現明顯異型，被誤診為轉移性鱗狀細胞癌的案例。Warthin-like黏液表皮樣癌也是診斷陷阱之一。腺泡細胞癌有時也可能與 Warthin tumor混淆：某些腺泡細胞癌也可伴隨淋巴細胞浸潤。區分要點在於腺泡細胞癌的細胞數量更多、集落更緊密，且可見不完整的小腺腔結構，而 Warthin tumor上皮通常以雙層片狀為主。

NON GYN Case 5. (salivary gland)

51 year-old female, Left parotid gland FNA, BD SurePath.

Ans: Neoplasm: Malignant (specific neoplasm: acinic cell carcinoma)

鑑別診斷與診斷依據： 本例腮腺腫瘤細胞學呈現高細胞量，可見大量中等大小的上皮細胞，呈片狀、腺泡狀或散在排列。細胞質較多呈顆粒狀，部分細胞質內可見小空泡。細胞核多為偏心圓形，染色質細膩呈點狀，核仁小而不明顯。有些細胞出現類腺泡的排列形式，背景可以見到裸核與少量淋巴細胞，但無明顯黏液狀基質。這些特徵符合腺泡細胞癌（Acinic cell carcinoma, AcCC）的細胞學表現。鑑別診斷方面，首先需區分正常腮腺腺泡組織：後者在FNA中也含漿液腺細胞，但通常伴有明顯的導管上皮和脂肪組織，而腺泡細胞癌缺乏導管細胞且細胞數量異常增多。慢性腮腺炎亦可出現腺泡細胞伴淋巴，但炎症中腺泡細胞數目不會如此密集成片。另一重要鑑別是Warthin tumor：二者都可能有淋巴背景和嗜酸/嗜藍上皮，但 Warthin 的上皮細胞較大呈雙層板狀，常見黑色小核仁，而腺泡細胞癌的細胞更均一緊密且可見腺泡狀結構。黏液表皮樣癌的鑑別則依賴尋找黏液細胞：AcCC 的清亮細胞偶爾與黏液細胞相似，但用黏液染色檢驗為陰性（無黏液），而黏表癌的黏液細胞呈陽性。最後也需排除轉移性腫瘤如腎細胞癌轉移至腮腺，後者亦為清亮細胞為主，但其細胞較大且通常免疫表型（如PAX8陽性）不同。。

分類與臨床意義： 腺泡細胞癌是唾液腺相對少見的惡性腫瘤（約占所有唾液惡性腫瘤的 10–15%），但在腮腺惡性腫瘤中排名第二。它屬於低度惡性的癌症：生長相對緩慢，但確實有侵襲和遠處轉移能力。WHO頭頸部腫瘤分類中將AcCC歸為分化較好的腮腺癌，其5年存活率較高，但長期可能局部復發或晚期轉移，因此需長期追蹤。

診斷挑戰與常見誤判點： 腺泡細胞癌的FNA診斷挑戰主要在於容易被誤認為良性腺泡組織或炎症。CAP統計發現，多達49%的AcCC細胞學標本在實驗室間比對中被錯報為良性。其原因在於AcCC細胞核圓染色質細，類似正常漿液腺細胞，且常伴淋巴背景，使人誤以為是正常腮腺組織。區分關鍵如前所述：AcCC呈多量細胞且缺乏導管細胞。另一誤判點是將 AcCC 當作慢性腮腺炎。AcCC 的細胞還可能出現嗜酸性變化，導致被誤以為 Warthin tumor。此外，AcCC 的清亮細胞易與黏液表皮樣癌的黏液細胞或透明細胞相混淆；同理需注意區別另一種唾液腺腫瘤分泌性癌（MASC），後者細胞也有細緻細胞質和少量空泡。

NON GYN Case 6. (lymph node)

72 year-old female, right axillary lymph node FNA

Metastatic carcinoma (breast origin) with dispersed, single cell pattern

鑑別診斷：①轉移性乳癌；②惡性淋巴瘤；③轉移性黑色素瘤；以及④其他來源的轉移性癌症（如肺或胃腸道腺癌）。

細胞形態與背景： ThinPrep 液基製片中惡性細胞多以單個散在形式存在，核質比高，核膜不規則可見核仁。細胞質淡染，部分細胞質內見空泡/腔隙。液基抹片背景通常乾淨，僅見少量血液或淋巴球，壞死碎屑少出現於背景。

若僅從細胞形態難以確定來源，可借助免疫化學染色。乳癌常表達 GATA3、Mammaglobin 或 GCDFP-15，在細胞學檢體中利用細胞塊進行免疫染色有助確認來源。若患者有乳房腫瘤病史，更是重要線索。

診斷挑戰與常見誤判點

• 誤為淋巴瘤或其他非上皮性細胞： 轉移性乳癌（特別是lobular carcinoma）在抹片中可能缺乏細胞凝集性，呈現單個散在細胞，與大細胞 B 細胞淋巴瘤或黑色素瘤的細胞學表現相似。誤將癌細胞當作淋巴瘤細胞是潛在陷阱之一。需注意乳癌細胞一般具有較多的細胞質、核染色質較粗且不均，而惡性淋巴細胞通常核質比例更高且背景可見 lymphoglandular body。必要時須使用免疫染色確認。
• 技術問題： 液基薄層製片會使細胞團塊解離，造成單細胞散佈，需要更注意細胞的核質特徵。淋巴結細胞學如能同時製備傳統抹片(Romanowsky-type stain/ Liu stain)，加上液基細胞學及後續輔助檢驗，將可提高細胞學診斷之準確性。

NON GYN Case 7. (lymph node)

64 year-old female, right retroauricular mass FNA

診斷摘要： 右側耳後腫塊細針抽吸液基細胞學發現惡性腫瘤細胞，診斷為轉移性皮脂腺癌（sebaceous carcinoma）。來自眼瞼皮膚的皮脂腺癌轉移。

鑑別診斷與診斷依據

• 細胞形態與背景：本例細胞學塗片中，腫瘤細胞成團或單顆細胞分散，細胞質有多有少，呈現泡沫狀或空泡狀。這是皮脂腺分化的特徵，代表細胞內蓄積脂質。細胞核偏大、染色質粗顆粒狀，核仁明顯。背景有裸核與壞死細胞。
• 鑑別診斷： 耳後腫塊可能源於耳廓、頭皮皮膚、腮腺及腮腺區淋巴結，發現惡性細胞時需先考慮：①轉移性鱗狀上皮細胞癌（頭頸皮膚來源腫瘤，可呈異型細胞但通常角化無明顯細胞質空泡）；②唾液腺腺癌（例如mucoepidermoid carcinoma黏液表皮樣癌，其黏液細胞可有空泡但為黏液性）；③轉移性癌症如腎細胞癌（clear cell carcinoma透明細胞型腎癌可全身轉移，細胞質清亮但核偏中）；④其他皮膚來源腫瘤如基底細胞癌（BCC有皮脂腺分化）：基底細胞癌的腫瘤細胞體積小，深染，細胞質極少且均質，細胞傾向緊密成群排列。極少數出現皮脂腺分化可見空泡細胞。免疫組織染色：BCC常表現Ber-EP4陽性而皮脂腺癌為陰性，且BCC通常不表現EMA，adipophilin和AR。
• 轉移性皮脂腺癌非常罕見（眼瞼皮脂腺癌轉移至淋巴結）。患者有先前腫瘤病史可佐證。
• 特殊染色與免疫染色：為進一步佐證皮脂腺分化，可對乾塗片施行 Oil Red O (油紅O) 或 Sudan IV 脂肪染色，腫瘤細胞中出現脂質小滴的紅色染色反應。免疫染色皮脂腺癌細胞表現AE1/AE3、EMA、Androgen receptor (AR) 。adipophilin（脂質小滴相關蛋白）免疫染色可標示細胞質內的中性脂肪空泡。如懷疑黑色素瘤則做 S100/HMB-45染色（皮脂腺癌陰性）；懷疑腎癌可做 Pax-8染色（皮脂腺癌陰性）；懷疑鱗狀上皮細胞癌則染 p63/p40 (一般在皮脂腺癌中僅局部表達或陰性)。

診斷挑戰與常見誤判點

• 與組織細胞或反應性變化混淆：皮脂腺癌轉移的細胞因含豐富空泡，外觀上可能與泡沫巨噬細胞相混淆。特別在腫瘤細胞數量不多時，然而巨噬細胞的細胞核小且單調，不會有明顯異型和大核仁。
• 具有 foamy cell / clear cell的轉移性腫瘤: 腎細胞癌和黏液表皮樣癌等。腎細胞癌的細胞通常排列較緊密。黏液表皮樣癌的黏液細胞含黏液空泡，可用黏液染色區分。
• 臨床病史： 皮脂腺癌常發生在眼瞼等處。若病人有眼瞼腫瘤切除史或慢性眼瞼炎症反覆發作史（臨床表現易混淆），應高度警惕其區域淋巴結轉移。
• 技術問題：皮脂腺癌細胞質內的脂質在酒精固定的巴氏染色中可能被溶解，使空泡不易明顯，從而增加診斷難度。在液基製片中，細胞可能較單一分散。因此當細胞學出現難以解釋的異型透明細胞時，應謹慎考慮皮脂腺癌的可能並進一步做輔助檢驗。